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1. INTRODUCCIÓN - RESUMEN:
Gracias al avance de la utilización de los biomateriales y las técnicas de regeneración tisular guiada, es posible colocar implantes en el sector postero superior, donde la neumatización del seno maxilar disminuye la altura ósea que en muchos casos es menor a 10 mm., lo cual atenta la estabilidad del implante.
En este artículo presentamos los prinicipios básicos de la técnica de levantamiento de piso de seno maxilar, la cual puede ejecutarse con seguridad y resultados predecibles.
El seno maxilar es el más grande de los senos paranasales, Rouviere señala (1), tiene una forma de pirámide, ocupa la apófisis piramidal del maxilar superior, su base corresponde a la pared externa de las fosas nasales y su vértice al hueso malar. Tiene tres caras: anterior o yugal, posterior o pterigomaxilar y superior u orbitaria.
Sus dimensiones medias son: 35 x 35 mm en la base y una altura de 25 mm; su capacidad es de 15 cm3.
Histológicamente, Geneser (2) afirma: la mucosa contiene un epitelio cilíndrico simple seudoestratificado, con lámina propia muy delgada; contiene escasas y pequeñas glándulas mucosas, además posee cilias que se mueven hasta la cavidad nasal. Macroscópicamente es una membrana delicada de aspecto rosado.
El primer antecedente de Antroplastia se remonta a la operación de George Cadwell y Henri Luc en 1893 (3), en la cual se hacen dos aberturas independientes: uan en la fosa canina para lograr acceso al antro y otra, en la pared antronasal para el drenaje. Esta técnica se indica para epistaxis persistente, fracturas del maxilar, dientes y fragmentos impulsados al seno, neoplasias benignas y en sinusitis maxilar crónica.
Posteriormente en 1976, el Dr. Hill Tatum (4) introdujo su modificación a la técnica de Cadwell Luc para usarla en el campo de la implantología.
En 1984, el Dr. Misch (5) realizó estudios en 385 elevaciones de suelo sinusal y utilizó hueso autólogo obteniendo una sobrevida de 98% en un periodo de 10 años. Este mismo realizó una clasificación del reborde alveolar residual según el espacio disponible diferenciando en el sentido bucopalatino, describió dos tipos: tipo (A): 5 mm o más, tipo (B) 2.5 a 5 mm; mientras que en el sentido vertical:
| GRADO I | Distancia piso sinusal a cortical del reborde igual o mayor a 10 mm. | GRADO II | Entre 8 y 10 mm. | GRADO III | Entre 4 y 8 mm. | GRADO IV | Menor a 4 mm. | |
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2. PREOPERATORIO Y ANESTESIA:
- Historia clínica y consentimiento informado.
- Estudio clínico y radiográfico.
- Eventual estudio tomográfico.
- Confección de guía quirúrgica.
- Antibióticoterapia preventiva.
Anestesiamos nervio infraorbitario, dentario medio y posterior del lado a intervenir, más anestesia al nervio nasopalatino.
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3. TÉCNICA QUIRÚRGICA:
Los procedimientos a emplear dependerán según la altura ósea disponible.
En todos los casos es aconsejable utilizar una guía quirúrgica para la ubicación de los implantes.
Altura mayor a 10 mm.
No es necesario elevación del piso de seno para colocar los implantes.
Altura entre 7 a 10 mm.
Se utiliza el abordaje por vía alveolar, previo desprendimiento del colgajo, o si se lo prefiere por técnica punch. Colocamos los tubos guía y empezamos la trepanación del hueso pasando la fresa inicial 2 mm menos que la media final; con pin verificamos radiográficamente la dirección tomada, luego continuamos con una fresa plana a baja velocidad y con buena irrigación para no dañar la mucosa sinusal. La última porción del hueso también se puede eliminar usando osteótomos.
Si queremos ganar 1 mm con el implante no es necesario decolar la mucosa sinusal. Si queremos pasarnos 2 ó 3 mm debemos separar la mucosa con curetas, punta roma de diferentes angulaciones (90º, 180º) el mercado provee estos instrumentos con lo cual lo giramos el mismo 360º sobre la abertura para ganar espacio, luego se rellena con injertos, preferentemente hueso autólogo y plasma rico en plaquetas. Esto lo llevamos con un portaamalgamas y finalmente colocamos el implante.
Altura mayor de 4 a 7 mm.
En este caso no puede usarse la técnica anterior, ya que la mucosa sinusal no admite elongarse más de 5 mm sin perforarse, por lo que hay que abordar el seno con el método de Tatum, que es modificación de Cadwell Luc, luego de exponer el hueso de canino a segundo molar, por medio de un colgajo que contendrá los vasos y nervios suborbitarios, se procede a confeccionar con material rotatorio una ventana con forma de arco y concavidad superior. Se trabaja con bajas revoluciones y abundante irrigación, se realizan perforaciones que van delimitando el arco anivel de la fosa canina. Esta ventana tendrá 20 mm de largo por 10 mm de alto. El tamaño apropiado permitirá introducir el dedo índice del operador, luego se puede terminar el corte con golpecitos de escoplo. Finalmente, podemos optar por eliminar la ventanita ósea y utilizarla como adentro, usando el pivote la parte superior.
Con las curetas apropiadas separamos la mucosa. Existe una maniobra ideada por Rosenlicht (6), la cual consiste en tapar la nariz al paciente y decirle que inspire profundamente, en muchos casos esto es suficiente para decolar la mucosa. Posteriormente introducimos una gasa embebida en solución fisiológica para que sea menos agresiva y no nos deje hilos. Con la mucosa separada con la gasa, tallamos vía alveolar el alvéolo quirúrgico y colocamos el material de injerto y los implantes sin miedo de perforar la mucosa. Antes hay que reavivar el interior de la cavidad para provocar un sangrado que favorezca la cicatrización. En el caso de perforar la membrana es aconsejable colocar una membrana de colágeno.
Altura menor a 4 mm.
Aquí la técnica es similar a la anterior, sólo que después de introducir el relleno, se esperan 6 meses para colocar los implantes.
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4. DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE:
Mujer de 56 años de edad, se presenta a la consulta para la colocación de implante en zona de primer molar superior izquierdo. Debida a la reabsorción ósea en la zona mencionada con escasa altura para la colocación de un implante se indica levantamiento de piso de seno maxilar, injerto y colocación de implante.
Al examen clínico no mostró ningún síntoma ni signo relacionado a patología subsinusal, previo a la cirugía.
La radiografía panorámica reveló un seno maxilar muy neumatizado y una altura ósea insuficiente. | | | | | Radiografía periapical preoperatoria, donde se observa el escaso remanente que existe de la cresta alveolar al piso del seno maxilar. | | | | Radiografía panorámica. | | | | Vista clínica de la zona del 1º molar superior izquierdo. |
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5. PLAN DE TRATAMIENTO:
Se procedió a levantar el piso de seno maxilar para colocar el injerto óseo antes de colocar los implantes.
Del lado derecho debido a la existencia de un remanente óseo inferior a 4 ó 5 mm se realizó la técnica de Cadwell Luc, con colocación del implante.
Se administró ATB terapia por vía oral, analgésico y antiinflamatorio.
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TÉCNICA
QUIRÚRGICA
TÉCNICA
QUIRÚRGICA | 6. TÉCNICA QUIRÚRGICA - Técnica de Cadwell Luc
1) Apariencia clínica preoperatoria.
2) Rx preoperatoria que evidencia la gran neumatización del seno y la escasa altura ósea.
3) Vista de la cortical vestibular del seno maxilar donde se observa la delimitación de la osteotomía con fresa, la que luego se completa con cincel y martillo.
4) Se realiza el despegamiento de la mucosa sinusal rebatiéndola junto con la ventana ósea hacia arriba y hacia adentro y se procede a la colocación del injerto en la cavidad creada.
5) Colocación de la membrana de P.R.P.
6) Se rebate el colgajo y se sutura. | | | | Incisión tipo Newman. | Osteotomía de la tabla vestibular. | | | | | Fractura de la ventana ósea y levantamiento de la mucosa sinusal. | | | | | Hueso liofilisado de banco con plasma rico en plaqueta (PRP). | Los chips óseos embebiéndose en el PRP. | | | | | Ubicación del injerto en la zona del piso del seno. | Se compacta el injerto en el interior de la cavidad junto al PRP - Colocación del implante. | | | | | Empleo de la membrana del PRP cubriendo el injerto y la ventana ósea. | Vista oclusal donde se observa el implante y la tabla vestibular de la zona. | | | | Sutura. | | | | |
POST
OPERATORIO |
7. POSOPERATORIO - POSIBLES COMPLICACIONES:
Posoperatorio.
Dieta blanda y fría.
Hielo local.
Higiene y enjuagues con clorhexidina 1 al 2% por 15 días.
Antiinflamatorios y antibióticos.
Posibles complicaciones.
Sinusitis.
Infección.
Bloqueo del ostium.
Desprendimiento de puntos.
Hemorragia.
| | | Radiografía posoperatoria inmediata. | | | | Radiografía panorámica a los 8 meses, donde se aprecia la condensación ósea (injerto) en la zona periapical del implante. |
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8. COMENTARIO
Como resultado se obtuvo altura desde la cresta alveolar hasta el nuevo piso de seno lo cual nos permitió colocar un implante de mayor diámetro y largo, dándonos de esta forma un mejor anclaje para la restauración protética.
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9. CONCLUSIONES
La técnica de elevación del piso sinusal, para la colocación de implantes, es un procedimiento relativamente sencillo, con mínimo riesgo para el paciente. Representa una solución para maxilares con atrofia de los procesos alveolares residuales en zonas póstero-superiores y nos abre un nuevo panorama en el campo de la implantología. |
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